Fertilità della donna e procreazione assistita: quali sono le possibilità di predire la risposta ovarica della donna? Cosa vuole dire “personalizzare” il percorso di PMA e quindi delle stimolazioni ormonali? Risponde il Prof. Antonio La Marca, Ginecologo-Ostetrico dell’Università degli Studi di Modena-Reggio Emilia e della clinica Eugin di Modena.

È possibile “predire” la risposta ovarica della donna? Qual è il marker ritenuto più affidabile?

La personalizzazione della terapia si basa proprio sulla predizione. In pratica è tutto strettamente concatenato: attraverso i marker di riserva ovarica prediciamo la risposta ovarica nella paziente specifica, per poi disegnare la stimolazione ovarica più adatta per quella persona.

L’ormone FSH è un buon marker di riserva ovarica, ma non è ottimale perché molto sensibile alla produzione endogena di ormoni. Se l’ovaio per qualche motivo produce più estradiolo, che è il più attivo degli estrogeni, allora il FSH risulta più basso del previsto, e questo limita la sua capacità diagnostica.

L’AMH invece è indipendente dalla produzione ovarica di estradiolo, e quindi riesce essere un marker più affidabile.

Quando l’AMH è alto significa che l’ovaio è ricco e quindi bisogna tenere basso il dosaggio di FSH; per contro quando l’AMH è basso significa che c’è una riserva ovarica ridotta, e quindi il dosaggio iniziale di FSH deve essere più elevato.

Oggi esistono survey eseguite a livello nazionale ed internazionale su come i clinici organizzano il loro lavoro quotidiano e l’AMH risulta il marker di riserva ovarica più utilizzato, insieme al cosiddetto “antral follicle count” (conta dei follicoli).

Quale numero di ovociti viene considerato ideale?

Quando si parla di numero di ovociti ideale ci si riferisce principalmente alla sicurezza della paziente: se il numero di ovociti è troppo elevato c’è il rischio di una iper-stimolazione ovarica della donna ed essenzialmente sappiamo che quando superiamo quota 15 questo rischio aumenta sensibilmente.

D’altra parte un numero di ovociti troppo basso riduce le probabilità di gravidanza, e questo avviene intorno ai 4-5 ovociti.

Se dovessimo disegnare a priori un ciclo di stimolazione perfetto per una paziente, si potrebbe dire in ogni caso che sarebbe quello che fornisce 9-11 ovociti; diciamo che questo numero aumenta le chance di gravidanza restando tuttavia in un ambito di sicurezza.

In merito alla stimolazione ovarica, come si decide la “dose” ormonale di partenza?

Anni fa si usavano dosi standard, basandosi soltanto sull’età, poi si è capito che era necessario fare di meglio, in quanto la risposta ovarica dipende direttamente dalla riserva ovarica: un fattore certamente correlato all’età, ma che può anche discostarsene di molto. Ci sono perciò donne giovani con riserva ovarica simile a quella di una donna più matura o viceversa, quindi il dosaggio di FSH di partenza deve essere basato sulla specifica condizione di ogni donna.

Nel corso degli ultimi 10 anni abbiamo imparato a misurare la riserva ovarica e a basare la scelta del dosaggio su di questa, piuttosto che sull’età della paziente. L’età resta un fattore importante, ma viene data sempre più importanza ai marker di riserva ovarica, andando cioè a misurare gli ormoni prodotti dall’ovaio o a contare ecograficamente i follicoli ovarici. sulla base di questa disponibilità viene scelto il dosaggio: più l’ovaio è ricco più il dosaggio deve essere basso e viceversa.

Una stimolazione eccessiva produce più ovociti ma di peggior qualità?

Il rapporto tra quantità e qualità è ancora da dimostrare in modo inequivocabile. Ci sono scuole di pensiero differenti in base ai dati scientifici raccolti, e manca una stretta correlazione tra quantità e qualità. Nessuno ha ancora mai dimostrato che ottenendo 15 ovociti in una donna se ne vanno a raccogliere anche alcuni di cattiva qualità, o che viceversa con una stimolazione più blanda si ottengono 5 o 6 ovociti di qualità superiore.

Età anagrafica e biologica: quale differenza dal punto di vista della predizione di riserva ovarica?

Donne di pari età anagrafica possono avere una riserva ovarica molto diversa. Se prendessimo in considerazione 100 donne di trent’anni, avremmo 100 riserve ovariche differenti, perché la riserva ovarica è una variabile biologica e si distribuisce nella popolazione esattamente come tutte le altre variabili: altezza, peso, ecc.

La riserva ovarica stabilisce la risposta ovarica durante la stimolazione e allo stesso tempo va a stabilire la durata dell’età riproduttiva della donna: va vista come la “benzina” che resta all’interno del serbatoio.

Una donna con una maggiore riserva ovarica andrà cioè in menopausa più tardivamente; se consideriamo la distribuzione dell’età della menopausa tra le donne della popolazione generale, possiamo osservare una distribuzione di tipo gaussiano, dove ci sono tantissime donne che presentano valori medi, ma ai due estremi della curva ci sono donne che sono entrate in menopausa molto presto o molto tardivamente, perché la loro riserva ovarica era molto differente. Questo vale ovviamente anche per le donne che si sottopongono a stimolazione ovarica. Donne con la stessa età possono avere riserva ovarica ai due estremi opposti ed è qui che interviene l’importanza di un protocollo personalizzato per ciascuna paziente.

 

Ultimo aggiornamento 26 / 04 / 2017